总之

2019-04-23 04:30

消化内科临床实习中实施循证医学教育模式的体会

总之,在消化内科临床实习教学中,通过循证医学教学新模式,可以充分调动临床医学生学习的主动性和积极性,培养学生具备批判性、创造性的思维能力,使其运用现代化信息资源学习掌握最佳客观证据,并科学地解决临床问题,达到循证医学教育的效果,有助于消化内科人才的培养。(本文作者:张利利、赵英政、韩宇、朱艳丽 单位:新乡医学院第一附属医院消化内科、新乡医学院公共卫生

传统医学教育模式偏重于学生的基础知识和学习成绩,而不注重思维能力的培养,不利于提高学生自主获取知识的能力。临床医学要求医生具备不断更新和提高临床知识及专业技能的能力,以适应学科的发展和患者的需要。在临床工作中,如果不能够自主获取临床医学的新知识、新技能,而仅靠临床经验来指导医疗实践或用疾病发病机制和病理生理机制来推断诊疗过程,将捆缚医疗水平的进一步发挥和提高[2]。部分医生仅凭经验和理论上推论可能有效的医学经验,或者依从上级医师、专家的诊治习惯进行决策;不愿主动搜寻当前的最佳医学证据。在临床实践中就会表现为,一些实际上无效甚至有害的疗法被长期、广泛使用,而真正有效的疗法却因知之甚少而未被采用。加拿大流行病学家davidsackett教授把“循证”的概念引入到临床实践中,并把循证医学定义为:明智、慎重、准确地应用当前所能获得的最好研究证据,结合临床医师个人的专业技能和临床经验,并考虑患者的价值和愿望,制定出每个患者的最佳治疗方案[3]。国外的多数医学发达国家规定临床医生必须接受循证医学教育,而且在日常医疗工作中已引入循证医学。基于流行病学、现代信息学并与医学相互交融的循证医学及其教育模式是解决以上传统医学教育模式缺陷的有力武器,是消化内科学教育发展的趋势所在。

为评估上述教学效果,对学生进行问卷调查以了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够将基础理论知识与临床实践相结合,是否有利于拓展知识面、增加学习的兴趣,是否有利于提高临床思维能力等。问卷结果显示,大多数学生对循证医学教学模式满意,认为该模式有利于促进理论知识与临床实践相结合,能提高文献检索和阅读能力、拓宽知识面、培养临床思维能力。

循证临床实践主要包括五个方面的内容,具体做法如下:①提出临床实践中需要解决的问题。结合临床工作中所遇到的病例,组织学生进行分组讨论,就该病例提出需要解决的问题。如对于临床上遇到胃、十二指肠溃疡的病人同时又有类风湿性关节炎,长期服用非甾体类抗炎药,针对病人的状况,可相应提出长期服用非甾体类抗炎药是否为胃、十二指肠溃疡发病的危险因素?如果是其危险因素,如何预防?老师“以问题为中心”开展教学;②寻求解决问题的最佳科学依据。针对所需解决的问题,指导学生通过万方数据库、pubmed网站及其他文献检索途径,查寻最新、最佳的证据,尤其注意检索临床随机对照研究的结果和系统评价;③严格评价证据的真实性和可行性。指导学生参照循证医学方法评价文献的原则,严格评价研究证据的真实性、临床重要性和适应性,并结合具体病例,阐述自己的诊断和治疗思路;④将评价结果用于临床实践,作出临床决策。指导教师组织学生集中进行点评和小结,提出最终的临床处理原则;⑤对进行的临床实践作出后效评价。密切观察和随访患者,及时总结临床经验,进一步评价已经进行的临床实践。

最后,循证医学教学有助于学生良好医德的培养。循证医学要求以患者为中心,在学生与患者的沟通交流过程中促使其养成良好的医德。在传统医学中,由于知识的不对称性,医生是绝对的权威,病人只能被动地接受,二者缺少必要的沟通促使医患纠纷层出不穷。而在循证医学中,在医务人员与患者良好的沟通过程中,患者参与科学化的诊治决策中,使医疗资源得到合理利用,从而可以减少医患之间的矛盾。

消化内科临床实习中实施循证医学教育模式的方法

首先,在实施循证医学教育模式时,要处理好与传统教育模式的关系。我们认为循证医学教育模式与传统医学教育不同,其更加注重“学生为主体、教师为主导”的教学理念,但是循证医学教育并不是完全摒弃传统教育,而是对既往传统医学模式的有益补充。通过在教学中实施循证医学的批判性思维和科学的方法论,可以启发学生善于发现实际问题,促使学生主动学习,培养学生的自学能力和创新意识,使学生的思维得到良好的锻炼。循证医学教育是一种更加注重培养学生终身学习和主动学习的新的高效的医学教育模式,是临床医学教育模式的发展方向[4]。

其次,循证医学教学能进一步提高教师教学水平。学生在学习过程中提出的每一个问题,教师都应科学地实事求是地回答,答案必须要有真实可靠的证据,这就要求教师不断学习,不断更新知识,立足于学科前沿;而对于更深层次的问题,师生可以共同查找资料探讨,这样不仅激发学生的兴趣和探索欲望,也是对教师的挑战,起到相互促进的作用。

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第三,循证医学教学有助于学生充分利用图书馆和互联网收集有关的最新证据,更新总结教材中尚未涉及的知识内容和治疗新技术。如通过检索文献发现长期使用nsaids患者内镜下溃疡发生率可高达40%,有系统评价对前列腺素类似物(pa)、h2受体拮抗剂(h2ra)和质子泵抑制剂(ppi)进行了研究。结果显示,米索前列醇800μg/d比400μg/d预防内镜下胃溃疡的效果好,标准剂量的h2ra仅减少十二指肠溃疡而非胃溃疡的发生,ppi和双倍剂量的h2ra对两者均有效[5]。因此,通过对如何预防消化性溃疡的临床循证医学教学,可指导学生应用循证医学的思维方法主动更新知识体系。